Bộ Y tế 2018: Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ

Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư số 51/2017/TT-BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. Thông tư nói rõ, Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ.

Theo đó, Thông tư này hướng dẫn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ, và được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan.

Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng 1 vài phút.

Thông tư quy định rõ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sĩ, nhân viên y tế phải đảm bảo các nguyên tắc dự phòng phản vệ: Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác.

Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ.

Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh. Trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh phải hội chẩn chuyên khoa dị ứng – miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh.

Việc thử phản ứng trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng – miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện.

Tất cả các trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực TP.HCM về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo quy định hiện hành….

Theo Thông tư, Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ…

Theo: D. Hải (Sức khỏe và Đời sống)

Kinh nghiệm đi thực tập lâm sàng tại bệnh viện cho sinh viên Y3

Nói 1 cách cụ thể hơn là chúng ta phải chuẩn bị những hành trang gì khi chúng ta đi lâm sàng.
Nhiều người có thể cho rằng đây chỉ là lý thuyết xáo rỗng, nhưng thực tế rõ ràng là những thứ ấy vô cùng cần thiết, dù bạn có là người thông minh đến mấy, hay tư duy khủng ntn đi chăng nữa, thì bạn cũng sẽ trở nên bất lực khi lâm sàng nếu như bạn không chuẩn bị cho mình 1 hành trang cần thiết và cơ bản nhất trước đã.
a. Thứ nhất, đó chính là KIẾN THỨC, đó chính là những kiến thức thu được qua việc nghe thầy cô giảng bài trên giảng đường, qua bạn bè, qua việc đọc sách hay tìm kiến thông tin mà chúng ta vẫn hay làm ngày. Đọc sách trước rất quan trọng. Nó giúp chúng ta tự tin và hứng thú hơn với chuyên khoa sắp tới. Trước tiên, chúng ta nên đọc sách giáo khoa (Triệu chứng học, Bệnh học, Điều trị) hoặc tài liệu tham khảo chuyên ngành. Mỗi khoa thường có một quyển chuyên ngành, như khoa Thận là cuốn “Bệnh thận nội khoa”, Tim mạch là “Thực hành bệnh tim mạch”,... Những sách này gần tương tự sách giáo khoa, nhưng cập nhật hơn. Thêm nữa chúng ta có thể đọc sách tham khảo chuyên sâu hơn hay những tài liệu mang tính chất quốc tế như Harrison, Whasington, hay những trang thông tin cập nhật, rõ ràng như Medscape, eMedicine, hay Uptodate… Một ngày chủ nhật trước tuần mới dành để đọc sách là đủ. Nhiều hơn có thể dành ngày thứ Bảy nữa. Ngoài ra trong tuần đọc thêm các vấn đề phát sinh. Đọc nhiều thì kỹ năng đọc sẽ tiến bộ, dần dần việc đọc trở nên dễ dàng hơn, tốn ít thời gian hơn. Các bạn có thể thấy kiến thức của 1 chuyên ngành rất nhiều, và mức độ khó cũng khác nhau, vậy thì làm sao chúng ta đọc hết được, vâng, vấn đề là không ai bắt các bạn đọc hết những kiến thức ấy, chính vì thế mới cần đến mục tiêu cần đạt.
b. Đặt ra một Mục tiêu cần đạt, đó chính là việc thứ 2 chúng ta phải làm trước khi đi lâm sàng.
Alice nói chuyện với con mèo: “Chỉ đường cho tôi” – “Cô định đi đâu?” – “Tôi chưa biết” – “Thế thì cô đi đường nào chẳng được, cũng thế cả thôi!” ( trong Alice in Wonderland)

Trước mỗi khoa nên đề ra mục tiêu cần đạt, gồm mục tiêu về kiến thức và mục tiêu về kỹ năng.
- mục tiêu chung
a1. Mục tiêu về kiến thức: nên thiết thực, bám sát nội dung thi và bám sát thực tế lâm sàng
VD: mục tiêu học tập của Y4 khi đi Tim mạch là tăng huyết áp, bệnh van tim, suy tim. Sau 1 tuần phải nắm được các vấn đề đó. Ngoài ra có thể có: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não,...

Xây dựng mục tiêu kiến thức dựa trên (i) yêu cầu của giảng viên bộ môn, (ii) lời khuyên của những người đi trước (bác sỹ, nội trú, y lớn), (iii) những gì thu lượm được khi đọc sách, (iv) trải nghiệm (ít ỏi) của bản thân.
b1. Mục tiêu về kỹ năng: nên rõ ràng và có tính định lượng

VD: “khám bệnh nhân bệnh van tim” là một mục tiêu không rõ ràng.

Mục tiêu kỹ năng có thể là: mắc được điện tâm đồ, mắc được máy khí dung, làm được 3 bệnh án, nghe được 6 tiếng thổi tâm thu, sờ được 4 cái lách to, nghe được 1 tiếng thổi động mạch cảnh, sờ được 1 lần dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè”, quan sát được 1 ca cấp cứu ngừng tuần hoàn,...
Mục tiêu trong một tua trực Ngoại có thể là: Đặt được 3 cái sonde tiểu, làm được 3 cái tiểu phẫu thuật, phụ mổ 2 ca chấn thương, 1 ca bụng, lấy máu 4 ca…
Mục tiêu về kiến thức giúp chúng ta thi tốt, và sau này hành nghề tốt. Mục tiêu về kĩ năng, ngoài vai trò đó, còn giúp người sinh viên không trở nên vô dụng trong những đêm trực. Y tá học sinh cũng là học viên, kiến thức, thái độ còn kém hơn sinh viên Y nhiều; nhưng vì có kỹ năng, nên không vô dụng.
Khi đã có mục tiêu cần đạt thì bằng mọi giá phải thực hiện được mục tiêu đó, không bị lôi kéo theo đám đông (trừ lúc kéo nhau đi nghe giảng lâm sàng). Theo đuổi mục tiêu thì cũng đỡ phải khoanh tay đứng ở hành lang, rất vô vị và mệt mỏi.
- Và thứ 3, đó chính là những trang bị tối thiểu khi chúng ta “Lâm sàng”, đó là gì? Là Áo Blouse, sổ tay, ống nghe, búa phản xạ, đèn soi mini, bộ đo huyết áp…đây là những trang thiết bị thiết yếu và vô cùng cần thiết đối với những người sv Y, vì chúng giúp chúng ta thực hiện được đúngvà chính xác những kỹ năng khám bệnh. J
- Chuẩn bị :
+ Áo blouse
+ thẻ học viên/ sinh viên (nên dùn thẻ học viên ở hàng photo in màu để tránh mất thẻ sv)
+ Sổ lâm sàng : 1 quyển số nhỏ đút vừa túi áo blu để làm các nhiệm vụ :
Ghi chép những gì hay thầy cô giảng hoặc nghe được
Làm bệnh án hàng ngày
+ Ống nghe : thường xuyên dùng trong Nội, nhưng ngoại thì ít cần hơn (chỉ ở khoa Tim mạch lồng ngực)
+ Đèn soi đồng tử : nhất là ở Ngoại và 1 số trường hợp của nội
+ Búa phản xạ : Học Nội (Thần kinh – lão khoa)
+ Đo huyết áp : Học nội (Thận tiết niệu)
+ Tùy yêu cầu từng khoa có thể thêm vật dụng
2. Những gì chúng ta nên làm gì khi “ Lâm sàng”
-học khi khám bệnh nhân:
Y3 là khám bệnh nhân, phát hiện triệu chứng, phát hiện được triệu chứng đúng thì mới chẩn đoán được đúng bệnh và đưa ra hướng điều trị đúng cho BN đc.
Việc khám bệnh nhân là sự kết hợp của những gì học được của tiền lâm sàng, chuẩn bị kết thức trước, và kỹ năng giao tiếp J,( kỹ năng tiếp xúc BN, một số mánh để tiếp xúc với bệnh nhân…). khám là kỹ năng của mỗi người, và quyền của mỗi người n bệnh nhân thì là của chung tất cả sinh viên, bệnh nhân nào hay, đúng mục tiêu điển hình hay được khám nhiều, nên nếu ai khám đc trước và nhanh tay hơn thì sẽ lợi thế hơn: tuy nhiên cũng phải tuân thù những nguyên tắc cơ bản ( không trả lời bệnh nhân cái gì mình thấy không chắc, không chen ngang khi người khác đang khám, không trao đổi trước mặt bệnh nhân, k nhận xét cách khám của bạn/anh/chị trước mặt bệnh nhân…)
Sau khi khám thì đặt câu hỏi cho bệnh nhân…
Chia nhóm trong tổ.
Việc chia nhóm trong tổ học phụ thuộc vào sự đoàn kết của tổ, đặc biệt là tổ trường, pp này rất hiệu quả nhưng khó thực hiện. ví dụ: ….
Học ngoài giờ cao điểm. Đi đường giờ cao điểm thường hay bị tắc, học giờ cao điểm cũng thế J Chúng ta có thể đến học vào giờ buổi chiều….tranh thủ giờ đi trực…
-học khi thầy cô giảng: cái này vô cùng quan trọng. đây vừa là cơ hội để gần gũi thầy cô để nói ra những thắc mắc, quan điểm của mình, thu nhận thêm những kiến thức mới mà chỉ thấy ở giường bệnh…và cũng là cách để mình năm thóp thầy cô khi đi thi…
-học qua các anh chị Y trên, BS Nội trú…Cái này cũng rất quan trọng, vì không phải lúc nào thầy cô cũng rảnh để dạy chúng ta, nếu chúng ta ngoan, nhiệt tình thì các a chị Nội trú là kho tàng lý tưởng, tuy nhiên cũng đừng để ấn tượng chi phối, vì có nhiều chỗ chém gió…
-học qua giao ban, đi buồng: Giao ban là gì? Mỗi viện một khác, mỗi khoa 1 khác…
-học khi đi trực: học được nhiều: Nội- Ngoại…
- nên tránh khi lâm sàng:
không ngồi hành lang buôn chuyện,
- Ngồi trong phòng hành chính lấy hết chỗ của bác sỹ và y tá

- Có thái độ hờ hững khi mọi người đang bận rộn, lo lắng, cấp cứu bệnh nhân

- Mượn bệnh án để xem trong khi mọi người đang bận rộn

- Trả lời người bệnh một cách thờ ơ, coi như đây không phải việc của mình

3. Những gì chúng ta nên làm gì sau khi “ Lâm sàng”
- tổng kết mục tiêu đạt được
- Nhớ đọc lại chính xác những gì được học ở viện vì nó chỉ là rất cơ bản.. và sơ lược nhất.
- Trả lời và tự nghĩ những vấn đề sâu xa hơn.
- Bênh Án:
Muốn làm được bệnh án tốt, điều kiện cần là: (i) khám bệnh nhân kỹ càng, (ii) đọc sách về bệnh của bệnh nhân, (iii) có tư duy rõ ràng và mạch lạc.

Tư duy rõ ràng mạch lạc không chỉ cần thiết cho sinh viên mà còn cho mọi nhân viên y tế. Điều này đòi hỏi kỹ năng được rèn luyện.

Một số kỹ năng để làm bệnh án tốt:

- Mục đích của bệnh án là đưa ra chẩn đoán và hướng điều trị.

- Mọi dòng chữ không phục vụ mục đích này đều bị coi là thừa thãi.

- Chẩn đoán của sinh viên không nhất thiết phải luôn phù hợp với chẩn đoán của bệnh phòng. Điều quan trọng là nó dựa trên cơ sở lập luận rõ ràng, qua các thông tin thu được từ hỏi bệnh, thăm khám.

- Không cần quá trau chuốt về ngôn từ.

- Cuối cùng, tưởng tượng mình chỉ được trình bày bệnh án trong 10 câu, khi đó sẽ bỏ câu nào và giữ lại câu nào. Chắc chắn những thông tin như “tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy, tim đều, phổi rì rào phế nang rõ, không rale, bụng mềm gan lách không sờ thấy”... sẽ bị lược bỏ. “Tóm tắt bệnh án” không phải là đọc một “template” có sẵn mà là “trình bày những thông tin cần thiết nhất với số chữ ít nhất”.

Với mỗi bệnh trong mục tiêu kiến thức, cố gắng làm một bệnh án. Khi đã đọc sách trước thì thời gian dành cho một bệnh án chỉ cần 30-60 phút.
- Trực :
+ Là cơ hội tranh thủ học thêm
+ 1 số nơi có phòng ngủ cho sinh viên (trực ngoại), còn Nội chủ yếu là ngủ trên bàn hoặc xếp ghế để ngủ, đem chăn đi khi trời lạnh
+ Sáng hôm sau vẫn phải đi học tiếp
+ Nhiệm vụ của trực Ngoại : trực phòng khám cấp cứu :
Cấp cứu băng bó, cố định xương gãy
Làm bệnh án
Phụ mổ
Xin làm 1 số thủ thuật như đặt thông tiểu, lấy máu… (xin các anh chị điều dưỡng)
Vận chuyển bệnh nhân/mời hội chẩn
Ai bảo gì làm nấy…
+ Trực nội : Làm bệnh án
Đi đưa xét nghiệm, lấy kết quả xét nghiệm (máu, sinh hóa, ký sinh trùng…) (khi đưa xét nghiệm khoảng 10h tối trở đi nên 2 người đi cùng nhau-con gái)
Vận chuyển bệnh nhân/mời hội chẩn
+ Trực Ngoại đêm có thể xin nội trú giảng thêm, nội trú ngoại khá dễ tính
- Thi :
+ Về nguyên tắc, thường bốc bệnh án sáng và trong sáng hôm đó làm luôn bệnh án để nộp và thi, có khoảng 2 tiếng; 1 số trường hợp được về nhà làm
+ Ngay khi bốc thăm, tìm bệnh án để xem hoặc chụp lại ngay (giờ làm thuốc)
+ Đọc lại lý thuyết liên quan đến bệnh của mình để trả lời, có mẹo trả lời, mẹo ôn thi để các thầy cô hỏi trúng tủ
+ Giới hạn của lâm sàng khác với lý thuyết, rộng hơn rất nhiều, có thể là bất cứ bệnh gì trong khoa
+ Thi phụ thuộc rất nhiều vào thầy cô → điểm rất ảo
- 1 số yếu tổ khác :
+ Chỗ để xe
+ Ăn uống
+ Chia ca về khi trực

Nguồn: Chia sẻ trực tuyến KIẾN THỨC Y KHOA

Kháng sinh dự phòng trong phẩu thuật

Coi là nhiễm trùng do phẫu thuật khi xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật không đặt dụng cụ cấy ghép (implant) hoặc trong 1 năm nếu có đặt dụng cụ cấy ghép. Vi trùng sẵn có ở da hay niêm mạc gây nhiễm ở da, ở tạng phủ hay ở xoang khi rào cản bảo vệ bị gián đọan do phẫu thuật hay thủ thuật.
Ngăn ngừa nhiễm trùng là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt kết quả và bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng kỹ thuật vô trùng. Kháng sinh dự phòng là một trong các biện pháp kể trên. Nghiên cứu cho thấy rằng nếu áp dụng đúng, kháng sinh dự phòng có hiệu quả và an toàn.

Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp nguy cơ bị nhiễm cao. Nguy cơ nhiễm trùng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và đặc tính của phẫu thuật. Các yếu tố liên hệ với tình trạng của bệnh nhân gồm: đã có sẵn một ổ nhiễm, tiểu đường, hút thuốc lá, đang điều trị bằng steroid, mập, cực kỳ lớn tuổi, thiếu dinh dưỡng. Các nguy cơ liên hệ với phẫu thụât được xếp thành 4 loại.
Lọai 1 – Phẫu thuật sạch: đường mổ không đi qua mô bị viêm, không liên hệ đến đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục.
Lọai 2 – Phẫu thuật sạch-nhiễm: đường mổ đi qua đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu sinh dục trong tình trạng được kiểm soát và không có viêm nhiễm bất thường. Loại này gồm các phẫu thuật liên hệ đến đường mật, ruột thừa, âm đạo, hầu-họng không bị nhiễm trùng.
Lọai 3 – Phẫu thuật nhiễm: xoa bóp tim sau khi mở lồng ngực, thủng ống tiêu hóa, đường mổ đi qua vùng viêm.
Loại 4 – Phẫu thuật bẩn: vết thương cũ có mô hoại tử, hoặc nhiễm trùng do thủng tạng rỗng, vi trùng gây nhiễm hậu phẫu đã có mặt trước cuộc mổ.

Kháng sinh dự phòng chủ yếu là một sự điều trị ngắn hạn bắt đầu ngay trước phẫu thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm đặc biệt để giảm bớt khối lượng vi trùng xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng không nhằm mục đích vô trùng các mô và không ngăn ngừa nhiễm trùng do mắc phải trong thời gian sau phẫu thuật.
Để đạt hiệu quả tối đa, cần tuân theo 4 nguyên tắc sau đây:
• Dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà các nghiên cứu lâm sàng đã chứng tỏ rằng kháng sinh dự phòng giảm nhiễm trùng hoặc biến chứng nhiễm trùng có thể là một tai họa.
• Chọn loại kháng sinh an toàn, không đắt tiền, có tác dụng diệt khuẩn và bao gồm những vi trùng có nhiều khả năng gây nhiễm nhất.
• Ấn định thời điểm bắt đầu tiêm liều kháng sinh đầu tiên để nồng độ diệt khuẩn đạt mức cao nhất ở mô và trong huyết thanh vào lúc bắt đầu rạch da.
• Duy trì nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và ở mô trong suốt cuộc mổ cho đến một vài giờ sau khi may da.

Phẫu thuật viên ước lượng trước đường mổ. Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật liên hệ đến tạng rỗng. Một số phẫu thuật sạch-nhiễm như cắt ruột già không khẩn cấp cần được “chuẩn bị ruột già” bằng rửa ruôt và uống kháng sinh không hấp thụ bằng đường ruột một ngày trước mổ.
Đôi khi cũng cần dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà đường mổ đi qua mô lành không đi qua tạng rỗng và không đi qua vùng nhiễm (loại 1) như đặt khớp giả và trong bất cứ phẫu thuật nào mà biến chứng nhiễm trùng do phẫu thuật có thể trở thành một tai họa như trong các cuộc mổ tim, đặt máy tạo nhịp, giải phẫu động mạch và giải phẫu thần kinh. Theo định nghĩa, không coi là điều trị dự phòng trong các cuộc mổ loại 4 vì trong các trường hợp này bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh để ổn định tình trạng nhiễm trùng trước mổ.

Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã được nghiên cứu sâu rộng nhất. Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi trùng gram dương và gram âm, tỏ ra an toàn, có dược động lực thích hợp và giá thành rẻ. Cefazolin đã được dùng rộng rãi và được coi là kháng sinh dự phòng hàng đầu trong các phẫu thuật sạch. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với beta lactam, có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram dương. Đối với các phẫu thuật đường tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với beta lactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng sinh hàng đầu để dự phòng. Cần dùng vancomycin khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), không nên dùng vancomycin trong mọi trường hợp.
Các kháng sinh được dùng nhiều nhất để dự phòng (như cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thụôc vào thời gian. Tác dụng dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vượt quá ngưỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi trùng. Khi phẫu thuật kéo dài quá mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ước tính thời gian để tiêm liều thứ hai (hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt được ở một người bình thường, thời gian bán hủy của thuốc, và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu MIC90 của vi trùng mà ta muốn dự phòng. Thí dụ cần tiêm tĩnh mạch 1-2 g cefazolin 30 phút trước khi rạch da. Có ngoại lệ trong trường hợp mổ bắt con mà cần kháng sinh dự phòng: cần tiêm liều đầu tiên ngay sau khi cột dây rốn. Nếu dùng vancomycin, cần tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước phẫu thuật. Nói chung kháng sinh dự phòng phải được tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Sai lầm rong việc chọn lựa kháng sinh và liều lượng cũng như thời gian sử dụng còn nhiều. Trong số 34.133 bệnh nhân được phẫu thuật ở Hoa kỳ, chỉ có 56% được tiêm kháng sinh 1 giờ trước mổ và 41% được ngưng kháng sinh 24 giờ sau mổ. Tiêm quá sớm hay quá trễ không đạt yêu cầu, tiếp tục kháng sinh sau 24 giờ tăng nguy cơ kháng thuốc.
Điều trị kháng sinh dự phòng phải đi cùng với một kế hoạch kiểm tra nhiễm trùng trong bệnh viện. Nghiện cứu cho thấy một kế hoạch kiểm tra nhiễm trùng hữu hiệu giảm tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật 41% đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm thấp và 35% đối với bệnh nhân có nguy cơ hiễm cao. Thêm vào đó, kiểm tra nhiễm trùng tích cực và báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật định kỳ cho từng phẫu thuật viên, từng khu vực điều trị và cho ban giám đốc góp phần làm giảm dần tỉ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện.

Phụ Bản Chọn lựa Kháng Sinh Dự Phòng

Phẫu Thuật	Vi trùng thường gặp	Kháng sinh	Liều trước PT
Tim Mạch	Staphylococcus aureus, S. epidermidis	cefazolin hoặc vancomycin	1-2 g TM 1 g TM
Tiêu Hoá
Thực quản, dạ dầy, tá tràng	trực trùng G âm cấu trùng G dương	có nguy cơ cao: cefazolin	1-2 g TM
Đường mật	trực trùng G âm Enterococci, clostridia	có nguy cơ cao: cefazolin	1-2 g TM
Đại tràng, Trực tràng	trực trùng G âm enterococci, Anaerobes	cefotetan hoặc cefoxitin hoặc cefazolin + metronidazole hoặc AMP-sulb	1-2 g TM 1-2 g TM 1-2 g TM 0.5-1 gTM 3 g TM
Cắt RTV Chưa bể	như trên	cefoxitin, hoặc cefotetan hoặc cefazolin + metronidazole	1-2 g TM 1-2 g TM 1-2 g TM 0.5-1 g TM
Thủng tạng rỗng	như trên	cefoxitin hoặc cefotetan + gentamycin	1-2 g TM 1-2 g TM 1.5 mg/kg TM
Tiết niệu sinh dục	trực trùng G âm enterococci	nguy cơ cao: ciprofloxacin	500 mg (u) hoặc 400 mg TM
Sản Phụ
Cắt tử cung	trực trùng G âm Kỵ khí, B strep, Enterococci	cefotetan cefoxitin AMP-sulb	1-2 g TM 1-2 g TM 3 g TM
Mổ bắt con	như trên	cefazolin	1-2 g TM
Phá thai	như trên	3 tháng đầu: PNC G 3 tháng giữa: cefazolin	2 triệu dv TM 1-2 g TM
Đầu-Cổ
Mổ qua miệng họng	kỵ khí, TT G âm, S. aureus	clindamycin + gentamycin hoặc cefozolin	600-900 mg 1.5 mg TM 1-2 g TM

 

Tài liệu tham khảo: Guideline for Prevention of surgical Site Infection, 1999.
A.J. Mangram et al., The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
www.cdc.gov/hicpac/pubs.html .

Tác giả bài viết: BS. Nguyễn Văn Đích

Nguồn tin: BS. Nguyễn Thy Anh

Lựa chọn thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng

Cơ chế gây bệnh đầu tiên của sốc nhiễm trùng là sự giãn mạch, thoát dịch từ khu vực nội mạch ra mô kẽ và tăng cung lượng tim. Dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sinh cấp cứu, tỉ lệ tử vong trung bình của sốc nhiễm trùng vẫn còn ở khoảng 40%.

1). Sự điều trị nhằm ưu tiên ổn định tình trạng hô hấp và tiếp theo là cải thiện sự tưới máu mô. Mục tiêu của sự điều trị nhằm đem áp suất động mạch trung bình lên trên 65 mmHg, độ bão hòa của oxyhemoglobin trong máu tĩnh mạch trên 70%, lưu lượng nước tiểu trên 0. 5 ml/kg/giờ. Để đạt mục đích đó các hướng dẫn điều trị đều nhấn mạnh đến sự tích cực bồi hoàn thể tích lưu thông và điều trị nguyên nhân nhiễm.
Sau khi đã bù đủ thể tích lưu thông mà chưa đạt mục tiêu cần dùng đến chất vận mạch.

2). Ý kiến chuyên môn còn phân tán trong việc dùng các chất vận mạch trong điều trị sốc và sốc nhiễm trùng. Ý kiến đồng thuận của 55 nhà chuyên môn năm 2008 cho rằng nên ưu tiên chọn lựa norepinephrine hoặc dopamine để duy trì áp suất động mạch trung bình bằng hay trên 65 mmHg (Dellinger RP và csv, Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2008, Intensive Care Med 2008 Jan; 34 (1)). Holmes CL và csv kiểm điểm các báo cáo trong năm 2008 kết luận rằng chưa có bằng chứng cho thấy ưu thế của một chất vận mạch nào và có thể dùng norepinephrine, vasopressin, terlipressin, phenylephrine hay epinephrine một cách an toàn và đạt kết quả giống nhau (Current Opinion in Critical Care, Oct. 2009, 15, (5)).
Trong một báo cáo đăng trên New Engl. J. Med, 2010, 362 (4), De Backer và csv so sánh tác dụng của sự điều trị bằng dopamine và norepinephrine trên 1679 bệnh nhân bị sốc gồm 1044 sốc nhiễm trùng 280 sốc do tim , 263 sốc do giảm thể tích cho thấy kết quả giống nhau tuy rằng nhóm bệnh nhân điều trị bằng dopamine có tỉ lệ rối loạn nhịp tim cao hơn nhóm điều trị bằng norepinephrine.

 

3). Sơ lược về thụ thể adrenergic. Các thụ thể adrenergic liên hệ đến sự vận mạch là thụ thể alpha-1, beta-1, beta-2, và thụ thể dopaminergic.
Thụ thể alpha-1 có mặt ở thành mạch và làm co mạch mạnh, cũng có ở cơ tim làm tăng sự co thắt và dẫn truyền; thụ thể beta-1 có mặt chủ yếu ở cơ tim, tăng sự co thắt và tính dẫn truyền, thụ thể beta-2 làm giãn mạch. Thụ thể dopaminergic có mặt ở thận, tạng phủ vùng bụng, động mạch vành và mạch máu não mà sự kích thích làm giãn mạch. Một loại thụ thể dopaminergic làm co mạch bằng cách làm tăng tiết norepinephrine.

 

4). Các chất vận mạch:
- Phenylephrine (neosynephrine) có tác dụng alpha thuần túy, làm co mạch tăng huyết áp và sức cản ngoại biên, có lợi trong tình trạng hạ áp huyết và giảm sức cản ngoại biên như như sốc nhiễm trùng, rối loạn hệ thần kinh, hạ áp do gây mê;
- Norepinephrine (levophed) tác dụng trên thụ thể alpha-1 và beta-1 làm co mạch mạnh và tăng cung lượng tim nhẹ, phản xạ làm chậm nhịp tim do tăng áp huyết vô hiệu hóa tác dụng nhanh nhịp tim, thường dùng trong sốc nhiễm trùng;
- Epinephrine tác dụng mạnh trên thụ thể beta-1, trung bình trên thụ thể beta-2 và alpha-1, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, thường dùng trong sốc phản vệ, như lựa chọn thứ hai trong sốc nhiễm trùng;
- Dopamine với liều nhẹ (1-2 mcg/kg/p) tác dụng chủ yếu trên thụ thể dopamine-1 làm giãn mạch ở động mạch thận, ruột, não và tim, với liều trung bình (5-10 mcg/kg/p) kích thích thụ thể beta-1 làm tăng cung lượng tim, với liều cao trên 10 mcg/kg/p kích thích các thụ thể alpha làm co mạch, tăng sức cản ngoại biên, thường dùng trong hạ áp do nhiễm trùng và suy tim bắt đầu bằng liều nhỏ điều chỉnh lên dần để đạt hiệu quả;
- Dobutamine kích thích thụ thể beta-1làm tăng cung lượng tim, hiệu quả tác dụng alpha và beta-2 nhẹ cùng với tăng cung lượng tim gây giãn mạch, tác dụng chung là tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại biên, dùng trong suy tim kháng trị và sốc do tim, không nên dùng trong sốc nhiễm trùng vì nguy cơ hạ huyết áp;
- Vasopressin là kích thích tố kháng lợi niệu và terlipressin có tác dụng vận mạch có thể dùng trong sốc nhiễm trùng kháng trị.

5). Ứng dụng lâm sàng. Theo Nalaka Goonneratne và csv (Uptodate, 2010 vers. 18.2), sự lựa chọn thuốc vận mạch tùy thuộc ở tình trạng tăng động (hyperdynamic) hay giảm động (hypodynamic) của sốc nhiễm trùng.
Trong sốc tăng động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm sức cản ngoại biên, tăng cung lượng tim, đầu chi ấm (warm sepsis), thuốc vận mạch tác dụng alpha làm co mạch như norepinephrine và phenylephrine có hiệu quả hơn cả.
Trong sốc giảm động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm nhẹ sức cản ngoại biên, giảm cung lượng tim, đầu chi lạnh (cold sepsis), dopamine có thể được ưu tiên lựa chọn vì làm tăng áp huyết động mạch trung bình và giảm nhẹ sức cản ngoại biên tuy nhiên vì dopamine hay gây lọan nhịp và thường không đạt mục tiêu khi dùng đơn độc do đó vẫn nên chọn norepinephrine.
Liều dopamine nhỏ 1-3 mcg/kg/p (“renal dose”) không chứng tỏ có lợi ở người, mặt khác lại có thể gây hạ áp huyết và mạch nhanh, cách bảo vệ thận tốt là nâng áp huyết động mạch trung bình trên 65 mmHg và không gây co mạch thái quá.

Trước đây có quan ngại cho rằng các chất vận mạch như norepinephrine vì làm co mạnh nên tăng nguy cơ tử vong, trong thực tế sốc và sốc nhiễm trùng vốn có nguy cơ gây tử vong cao, việc dùng chất vận mạch là cần thiết để duy trì sự tuần hoàn trong khi điều trị nguyên nhân cơ bản để ổn định tình trạng.

Tác giả bài viết: Dr. Linh H. Vo

Nguồn tin: BS. Nguyễn Thy Anh

SỬ DỤNG CORTICOID TRONG LÂM SÀNG

1. Đại cương.

Sử dụng corticoid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong lâm sàng thấp khớp học. Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh là những căn cứ cho việc chỉ định thuốc trong
điều trị các bệnh khớp. Phát minh cortico-steroid đươch giải thưởng Nobel năm 1950.
Nhưng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid trong sinh lí bệnh và điều trị các bệnh khớp. Tuy vậy việc sử dụng cortico-steroid vẫn là biện pháp quan trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong nhiều trường hợp mà chưa có thuốc chống viêm nào vượt được.

2. Tác dụng sinh lí của cortico-steroid.

2.1. Hormon cortico-sterroid là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress. Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress.

- Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các cortico-steroid còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương.

- Điều kiện sinh lí bình thường nồng độ cortico-steroid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng
21-23 giờ. Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor
TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp
cortico-steroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá
trình viêm.
Khi tổng hợp không đủ cortico-steroid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng-tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm. Mất khả năng thông tin ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung
ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp.

2.2. Một số tác dụng sinh lí:

Cortico-steroid có nhiều tác dụng sinh lý. Một số tác dụng sinh lý chủ yếu gồm:
- Làm tăng khả năng thức tỉnh và sảng khoái.
- Làm tăng glucose máu và tăng glycogen ở gan.
- Làm tăng khả năng kháng insulin.
- ức chế chức năng tuyến giáp.
- ức chế chức năng tái tổng hợp và bài tiết hormon.
- Làm tăng quá trình dị hoá ở cơ.
- Làm tăng hoạt tính các men giải độc.
- Làm chậm liền vết thương.
- Kiềm chế phản ứng viêm cấp tính.
- Kiềm chế phản ứng quá mẫn cảm muộn qua trung gian tế bào (phản ứng typ 4) và kiềm chế phản ứng miễn dịch dịch thể (týp 2).

2.3. Tác dụng trên tế bào.

- Thay đổi hoạt tính của tế bào thần kinh ở nhiều vùng của não do thay đổi các
Neuropeptit, do tổng hợp và giải phóng nhiều chất dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là các cathecholamine , axit α aminobutyric và prostaglandine).
- ức chế sự tổng hợp và ức chế giải phóng các hormon kích thích bài tiết tuyến thượng thận và tuyến sinh dục (corticotropin, gonadotropin) từ vùng dưới đồi thị.
- ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon kích thích tuyến thượng thận, kích thích tuyến giáp và hormon tăng trưởng của vùng tuyến yên.
- ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon cortisol và androgen của tuyến thượng thận.
- ức chế sự tổng hợp estrogen của buồng trứng, ức chế tổng hợp testosteron của tinh hoàn, giảm hoạt tính của các hormon này tại cơ quan đích.
- ức chế sự phát triển của các tạo cốt bào.
- Làm tăng loạn dưỡng cơ của khối cơ vân.
- Làm thay đổi hoạt tính của tế bào mỡ do biến đổi phân bố mỡ trong tổ chức mỡ.
- Làm giảm quá trình tăng sinh các tế bào sợi xơ, giảm tổng hợp ADN, và giảm tổng hợp các sợi collagen.
- ức chế tế bào sợi non sản xuất phospholipase A2, cyclooxygenase, prostaglandin và metalloproteinase.
- ức chế chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- ức chế quá trình hoá ứng động của các tế bào bạch cầu.
- ức chế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào (macrophage) đối với tế bào lympho.
- ức chế miễn dịch, ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte).
- ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien)...] có tác dụng chống viêm.

3. Dược lý học cortico-steroid.

3.1. Cortico-steroid: là phân tử 17 hydroxy-21carbon steroid, thường dạng sản phẩm
đầu tiên của các cortico-steroid là cortisol (hydrocortison). Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp được sử dụng trong điều trị. Các thuốc hay được dùng nhất là prednisolone, prednisone và methyl prednisolon. Mặc dù dexamethazone là thuốc có tác dụng mạnh nhưng ít dùng để điều trị chống viêm vì thời gian bán hủy kéo dài.
- Tác dụng sinh học của thuốc phụ nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc,
đường dùng (uống, tiêm, dùng ngoài...) người bệnh, bệnh chính, giai đoạn bệnh, những thay đổi của các tổ chức của cơ thể.
- Điều trị bằng cortico-steroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được. Liều điều trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt được tác dụng điều trị tối
đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ.
- Có nhiều biện pháp được áp dụng để đạt được các mục tiêu kể trên. Khi tăng liều, kéo dài thời gian dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ.

3.2. Các phương pháp dùng cortico-steroid trong lâm sàng: tùy thuộc chỉ định. Có thể dùng theo các cách sau:

* Liều cao, dùng nhiều lần/ngày thường dùng khi có các biểu hiện viêm mức độ nặng như: viêm mạch hệ thống, viêm khớp mức độ nặng, đợt bột phát luput ban đỏ hệ thống...

* Liều cao dùng một lần vào buổi sáng: cách này hay áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng thuốc kéo dài, dựa vào nhịp sinh lý ngày đêm của nồng độ cortico-steroid trong huyết tương. Cách này giúp đạt hiệu quả điều trị và tránh ức chế trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thận.

* Dùng liều nhỏ đợt ngắn < 10 mg/ngày, prednisolon ở mức sinh lí thường dùng trong điều trị kiểm soát triệu chứng viêm khớp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

* Liều trung bình-cách ngày: liều dùng có thể dùng một lần vào buổi sáng, cách dùng này thường áp dụng khi giảm liều corticoid hoặc chuẩn bị ngừng thuốc, khi bệnh mạn tính cần được kiểm soát các triệu chứng và ở trẻ em. Tổng liều thuốc đưa vào cơ thể giảm nhưng vẫn có khả năng đạt được hiệu quả điều trị, ít tác dụng phụ.

* Liều cao đợt ngắn (pulse-therapy).
Thường dùng methylprednisolon 500-1000mg truyền tĩnh mạch mỗi ngày, đợt điều trị 3 ngày liên tiếp, hay 3 ngày ngắt quãng cách ngày dùng một lần. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp có hội chứng thận hư do luput ban đỏ hệ thống, viêm mạch hệ thống do viêm khớp dạng thấp, các thể lâm sàng nặng khác. Phương pháp này có tác dụng lên chức năng của các tế bào lympho T, B và các tế bào khác, tác dụng điều trị có thể duy trì nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
- Tiêm tại chỗ, thuốc đạn hoặc bôi cũng có thể áp dụng cho những trường hợp cụ thể, nếu điều kiện cho phép vì những tổn thương ở các vị trí đặc biệt.
Thực tế lâm sàng cần chú ý: cortico-steroid hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá, hấp thu kém tại ổ khớp, củng mạc, da.
- Thuốc được chuyển hoá ở gan và đào thải qua đường nước tiểu dưới dạng biến đổi. Thời gian bán hủy thuốc tùy thuộc từng loại nhưng thuốc đào thải khá nhanh; tuy vậy tác dụng chuyển hoá của thuốc được duy trì lâu hơn trong nhiều giờ. Do vậy dạng viên uống thường được dùng trong điều trị nhiều bệnh mạn tính, kéo dài. Dạng thuốc khác như thuốc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch thuốc được chuyển hoá và thải trừ nhanh hơn, nên ít khi dùng để điều trị kéo dài mà thường dùng trong điều trị cấp cứu, hoặc đợt ngắn.
Khi dùng đường tiêm để đạt tác dụng tương đương với đường uống cần phải tăng liều lên gấp 2- 4 lần so với đường uống.

4. Các tác dụng phụ.

Tác dụng dược lí của các tác dụng phụ của cortico-steroid khó phân biệt với tác dụng sinh lí. Vì nó cùng bản chất tác dụng sinh học giống nhau.
Tác dụng phụ của thuốc phụ thuộc liều lượng, thời gian tồn tại của thuốc, loại thuốc và nhiều yếu tố khác.
Cortico-steroid không những có tác dụng chống viêm mà còn có tác dụng hormon duy trì các chức năng sinh lí của cơ thể. Do vậy quá thừa, hoặc thiếu cortico-steroid trong huyết tương đều có thể gây ra các biểu hiện tác dụng phụ.
Các tác dụng phụ của cortico-steroid khi sử dụng kéo dài có thể tóm tắt như sau.
4.1. Tác dụng phụ thường gặp.
- Tăng huyết áp, giữ nước, phù.
- Cân bằng canxi âm tính dẫn đến cường cận giáp trạng thứ phát.
- Cân bằng nitơ âm tính (tăng dị hoá- tăng urê máu)
- Rối loạn phân bố mỡ: lớp mỡ dưới da bụng dày, lớp mỡ dưới da ở chi teo mỏng, tích mỡ ở trên bả vai, sau gáy, mặt tròn, tăng cân.
- Chậm liền vết thương, mặt đỏ, da mỏng, vết rạn da mầu đỏ tím, có đốm hoặc mảng xuất huyết dưới da, trứng cá.
- Chậm phát triển ở trẻ em.
- Suy tuyến thượng thận thứ phát do ức chế trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận.
- Tăng đường máu, đái tháo đường.
- Tăng lipoprotein máu, vữa xơ động mạch.
- Giữ muối Na+, giảm K+ máu.
- Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu mono, lympho, ức chế phản ứng quá mẫn cảm muộn.
- Bệnh cơ (teo cơ, loạn dưỡng cơ).
- Loãng xương, gãy lún cột sống.
- Hoại tử xương (hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và các xương khác).
- Thay đổi thói quen, hưng cảm, trầm cảm, mất ngủ, tăng cảm giác ngon miệng.
- Đục nhân mắt, glaucoma.
4.2. Tác dụng phụ ít gặp:
- Kiềm chuyển hoá.
- Hôn mê đái tháo đường thể tăng axit xetonic; hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- Loét ống tiêu hoá, thủng dạ dày, chảy máu tiêu hoá.
- Thủng ruột “im lặng”.
- Tăng áp lực nội sọ, giả u não.
- Gẫy xương tự nhiên.
- Loạn thần.
4.3. Tác dụng phụ rất hiếm gặp:
- Chết đột ngột khi dùng liều tối đa (pulse therapy).
- Tổn thương van tim ở bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống.
- Suy tim ứ máu ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước.
- Viêm lớp mỡ dưới da (sau khi giảm liều).
- Chứng rậm lông, nam hoá ở nữ, mất kinh nguyệt thứ phát, liệt dương ở nam giới.
- Gan to do nhiễm mỡ.
- Viêm tụy.
- Co giật.
- Tích mỡ ngoài màng cứng.
- Lồi mắt.
- Dị ứng với cortico-steroid tổng hợp gây mề đay, phù mạch.

4.4. Những tác dụng phụ cần lưu ý.
Các tác dụng phụ của cortico-steroid rất đa dạng nhưng đáng chú ý là loãng xương, nhiễm khuẩn, suy tuyến thượng thận, hội chứng cai thuốc.
4.4.1. Loãng xương.
Tất cả các loại cortico-steroid đều gây ức chế quá trình tạo xương dẫn đến mất cân bằng giữa quá trình hủy xương và tạo xương- gây mất chất xương. Thường gặp loãng xương cột sống gây lún, xẹp, gãy đốt sống. Có thể gây chèn ép dây thần kinh và tủy sống.
- Loãng xương thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài.
- ở bệnh nhân lớn tuổi, phụ nữ sau mạn kinh, các bệnh có liên quan đến mất chất xương như viêm khớp dạng thấp là những yếu tố nguy cơ cao gây loãng xương khi dùng cortico-steroid.
- Cortico-steroid gây loãng xương còn do ức chế các hormon sinh dục như estrogen, testosteron gây ảnh hưởng đến chuyển hoá xương.
- Cortico-steroid làm giảm hấp thu canxi từ ruột gây cường cận giáp trạng thứ phát làm tăng hoạt động của hủy cốt bào, ức chế tạo cốt bào. Dự phòng loãng xương do cortico- steroid có thể cho canxi phối hợp với vitamin D. Dùng estrogen cho phụ nữ sau mạn kinh, androgen cho nam giới, và biphosphonat cũng có thể dùng để đề phòng và điều trị loãng xương do cortico-steroid.
4.4.2. Nhiễm khuẩn.
Khi thiếu hụt cortico-steroid sẽ làm cho người bệnh dễ bị tổn thương tổ chức nặng, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng khi bị nhiễm khuẩn vì rối loạn đáp ứng viêm. Ngược lại, khi qúa nhiều cortico-steroid (dùng liều cao kéo dài, cường chức năng thượng thận) dẫn đến ức chế phản ứng viêm, ức chế miễn dịch làm tăng tỉ lệ và tăng mức độ nặng do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị phụ thuộc liều lượng, thời gian dùng thuốc.
. Prednisolon liều 2-10 mg/ngày rất ít khi gây biến chứng nhiễm khuẩn.
. Nếu liều prednisolon từ 20-60 mg làm giảm cơ chế thích ứng bảo vệ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau 2 tuần điều trị. Tổng liều > 700 mg làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Những vi khuẩn như vi khuẩn lao, các mycobacteria, pneumocystis carinii, nấm là những nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn khi dùng cortico-steroid. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn gây mủ cấp tính như: áp xe, nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm virut không phải là vấn đề lớn khi dùng cortico-steroid trừ nhiễm virut Herpes.
4.4.3. Suy tuyến thượng thận:
- Khi dùng cortico-steroid liều cao kéo dài gây ức chế trục đồi thị- tuyến yên- tuyến thượng thận và có thể gây suy tuyến thượng thận thứ phát.
- Suy tuyến thượng thận có thể xảy ra khi dùng prednisolon liều 20-30 mg/ngày ít nhất phải kéo dài > 5 ngày.
- Chức năng trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận có thể phục hồi nhanh sau khi dùng thuốc. Nhưng ở bệnh nhân dùng thuốc kéo dài có khi phải sau 12 tháng mới hồi phục chức năng của hệ trục tuyến trên.
Những bệnh nhân dùng liều > 20mg prednisolon/ngày kéo dài trên một tháng đều có khả năng bị suy tuyến thượng thận với các mức độ khác nhau.
Thời điểm xuất hiện suy chức năng tuyến thượng thận hay xảy ra khi bắt đầu giảm liều thuốc. Nguy cơ cao gây suy thượng thận cấp ở bệnh nhân đang dùng cortico-steroid là khi có các stress như gây mê, phẫu thuật, chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính. Trong tình huống này đôi khi phải tăng liều cortico-steroid hoặc dùng hormon kích thích tuyến thượng thận (ACTH).
4.4.4. Hội chứng cai thuốc.
- Thiếu hụt cortico-steroid điển hình ở trong cơn khủng hoảng kiểu Addison, biểu hiện: sốt cao, buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, giảm glucoza máu, tăng K+, giảm Na+. Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như đau lan toả các cơ, khớp, đau đầu, chán ăn. Tình trạng hội chứng cai thuốc xuất hiện khi giảm liều nhanh. Tình trạng bệnh diễn biến xấu đi. Định lượng nồng độ cortisol trong máu thường không tương ứng với mức độ biểu hiện lâm sàng.
Khi có hội chứng cai thuốc cần phải tăng liều thuốc, sau đó giảm liều từ từ và thận trọng.
Nếu dùng > 40mg prednisolon/ngày, khi giảm liều có thể với mức độ 10 mg trong vòng một tuần.
Nếu dùng liều 20-40mg prednisolon/ngày có thể giảm với mức 5 mg trong vòng một tuần. Nếu < 20mg/ngày và đặc biệt <5 mg/ngày hội chứng cai thuốc thường xuất hiện, vì những biến đổi liều xảy ra trong phạm vi biến đổi sinh lí của cortico-steroid. Ví dụ giảm liều prednisolon từ 5mg xuống 2,5mg/ngày, có thể gây giảm 50% cortico-steroid và xuất hiện các triệu chứng nặng của hội chứng cai thuốc.
Biện pháp dùng liều cách ngày có thể là biện pháp đầu tiên để giảm liều hàng ngày. Hay dùng cho bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống. Nhưng ít kết quả với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và các triệu chứng có thể xấu đi ngay trong ngày ngắt quãng.
Biện pháp sử dụng cortico-steroid cần được cân nhắc cẩn thận chỉ định và chống chỉ định, dự phòng các tác dụng phụ liên quan đến cả tình trạng thiếu hụt nồng độ cortico- steroid và tình trạng dùng liều cao kéo dài các cortico-steroid.

Hội chứng viêm họng

Phần lớn các tác nhân gây viêm họng là virus, trong đó có influenza, parainfluenza, coronavirus, rhinovirus, adenovirus, enterovirus, herpes simplex virus (HSV), Epstein Barr virus (EBV) và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
1. Đại cương
- Viêm họng là tình trạng viêm vùng họng miệng và các mô bạch huyết xung quanh, đặc biệt là hạnh nhân khẩu cái (a-mi-đan).

- Căn nguyên thường là nhiễm trùng, trong đó 40-60% có nguồn gốc từ virus, còn vi khuẩn chiếm 5-40%. Các căn nguyên khác có thể là dị ứng, chấn thương, độc chất và ung thư.

- Khi tiếp cận bệnh nhân viêm họng cấp, điều quan trọng là phải loại trừ được các tình trạng bệnh nặng như viêm thượng thanh thiệt, áp-xe quanh a-mi-đan và chẩn đoán được tình trạng nhiễm liên cầu nhóm A tan huyết bêta. Nhiễm liên cầu A tan huyết bêta chỉ chiếm khoảng 15% các trường hợp đến khám cấp cứu nhưng có thể để lại nhiều di chứng nặng nề như viêm cầu thận, thấp tim...

- Trong một thống kê, hiện nay có tới 73% bệnh nhân viêm họng được kê kháng sinh khi đi khám, 68% trong số đó phải dùng kháng sinh đắt tiền hơn và có hoạt phổ rộng hơn so với thuốc khuyến cáo trong các hướng dẫn thực hành. Việc điều trị quá mức viêm họng cấp là một trong các nguyên nhân dẫn đến lạm dụng kháng sinh.

Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

2. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý bệnh
- Họng là phần ống tiêu hóa ở phía sau khoang mũi, miệng và thanh quản. Tương ứng có họng mũi, họng miệng và họng thanh quản (hạ họng).

- Niêm mạc trần và thành sau họng mũi có tập hợp mô bạch huyết gọi là hạnh nhân họng. Quá phát mô bạch huyết này (végétations adénoïdes-VA) có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở, nhất là ở trẻ nhỏ.

- Thành bên của họng miệng có các nếp niêm mạc khẩu cái lưỡi (trụ trước) và khẩu cái hầu (trụ sau), ở giữa các nếp niêm mạc này có hố hạnh nhân, trong có mô bạch huyết là hạnh nhân khẩu cái (a-mi-đan). Vòng mô bạch huyết bao gồm hạnh nhân họng, phần kéo dài của hạnh nhân họng (hạnh nhân vòi), hạnh nhân khẩu cái và hạnh nhân lưỡi hình thành nên vòng tuần hoàn bạch huyết như một tiền đồn phòng vệ cho cửa ngõ ra vào đường tiêu hóa và đường thở, gọi là vòng Waldayer.

- Thần kinh chi phối họng miệng do các sợi của dây hàm trên qua hạch chân bướm khẩu cái và do thần kinh thiệt hầu. Do thần kinh thiệt hầu cũng chi phối niêm mạc khoang hòm nhĩ nên viêm họng đơn thuần có thể có kèm theo triệu chứng đau tai.

- Trong viêm họng nhiễm trùng, mầm bệnh có thể xâm nhập trực tiếp niêm mạc hầu họng gây đáp ứng viêm tại chỗ. Một số tác nhân virus như rhinovirus kích thích niêm mạc hầu họng thứ phát sau xuất tiết mũi.

- Nhiễm liên cầu khuẩn có đặc điểm là xâm nhập tại chỗ và giải phóng độc tố ngoại bào và các protease. Tiểu phần protein M của một số typ huyết thanh liên cầu nhóm A tan huyết bêta tương tự với kháng nguyên sarcolemma cơ tim, liên quan đến thấp tim và thương tổn van tim. Viêm cầu thận cấp có thể do sự lắng đọng của phức hợp kháng nguyên-kháng thể ở cầu thận.

3. Căn nguyên 
- Nhiều tác nhân có thể gây viêm họng.
+ Phần lớn các tác nhân là virus, trong đó có influenza, parainfluenza, coronavirus, rhinovirus, adenovirus, enterovirus, herpes simplex virus (HSV), Epstein Barr virus (EBV) và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV).
+ Tác nhân quan trọng nhất có thể điều trị được là liên cầu khuẩn nhóm A. Các vi khuẩn khác có Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (trước đây gọi là Chlamydia)pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, và Corynebacterium diphtheriae.
+ Ngoài ra, trong những năm gần đây, nấm đã trở thành một nhóm tác nhân quan trọng gây viêm họng trên các cơ địa suy giảm miễn dịch. Thường gặp là nấm Candida albicans.

- Phân bố các tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Xin đơn cử một thống kê (NEJM, 2001):

• Rhinovirus — 20 %
• Liên cầu khuẩn nhóm A — 15 to 30 %
• Coronavirus — 5 %
• Adenovirus — 5 %
• Liên cầu khuẩn nhóm C — 5 %
• HSV — 4 %
• Parainfluenza virus — 2 %
• Influenza virus — 2 %
• EBV — <1 %
• HIV — <1 %
• Neisseria gonorrhoeae — <1 %
• Corynebacterium diphtheriae — <1 %
• Mycoplasma pneumoniae — <1 %
• Chlamydophila pneumoniae — chưa rõ

​Bảng 1. Các căn nguyên hay gặp gây viêm họng cấp (theo J. Bartlett)

	Tần suất	Ví dụ
Mầm bệnh cơ bản	15	Group A streptococci
		Group C streptococci
		Group G streptococci
		Neisseria gonorrhoeae
Mầm bệnh có thể là cơ bản	<5	Chlamydia pneumoniae (TWAR)
		Mycoplasma pneumoniae
		Archanobacterium haemolyticum
Virus	50	Rhinovirus
		Adenovirus
		Influenza A and B
		Parainfluenza
		Coxsackievirus
		Coronavirus
		Echovirus
		Herpes simplex virus
		Epstein Barr virus
		Cytomegalovirus
Không phân lập được mầm bệnh	30
Mầm bệnh có thể cùng gây bệnh		Staphylococcus aureus
		Haemophilus influenzae
		Moraxella catarrhalis
		Bacteroides melaninogenicus
		Bacteroides oralis
		Bacteroides fragilis
		Fusobacterium spp.
		Peptostreptococci

- Căn nguyên gây viêm họng có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi:
+ Căn nguyên virus hay gặp ở trẻ dưới 3 tuổi
+ Căn nguyên vi khuẩn thường thấy ở trẻ 5-15 tuổi

4. Biểu hiện lâm sàng
4.1. Triệu chứng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Lúc đầu có thể chỉ thấy dị cảm vùng họng rồi sau đó họng hơi đau. Những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể nuốt vướng, nuốt đau và khó nuốt. Có những trường hợp bệnh nhân há miệng hạn chế, dễ nhầm với dấu cứng hàm trong uốn ván.
+ Có thể có các triệu chứng khác của hệ Tai-Mũi-Họng như chảy mũi, ngạt mũi, đau tai.
+ Bệnh nhân có thể có ho và buồn nôn-nôn. Những trường hợp viêm sưng a-mi-đan nặng kèm theo phù màn hầu, bệnh nhân có thể có khó thở, thậm chí ngạt.

- Triệu chứng thực thể:
+ Trước một tình trạng đau họng phải khám một cách hệ thống Tai-Mũi-Họng và khoang miệng cũng như thăm khám toàn thân để phát hiện các dấu thực thể kèm theo như phát ban, sưng gan-lách-hạch...
+ Niêm mạc họng đỏ, sung huyết. Các phần mềm của họng như màn hầu, trụ quanh a-mi-đan, lưỡi gà có thể viêm phù. A-mi-đan viêm sưng to. Thường thấy hạch phản ứng to, đau ở dưới góc hàm.
+ Bệnh nhân có thể có lưỡi bẩn, rêu lưỡi dày trắng, thở hôi.

- Triệu chứng toàn thân:
+ Sốt
+ Mệt mỏi, đau cơ bắp
+ Đau đầu
+ Phát ban
+ Gan-lách-hạch to

- Các biểu hiện toàn thân và tại chỗ niêm mạc họng thay đổi theo từng trường hợp bệnh...

4.2. Viêm họng đỏ
- Họng đỏ toàn bộ, a-mi-đan sưng to, đôi khi có viêm phù các trụ, màn hầu, lưỡi gà.

- Trên nền đỏ của họng, nhất là trên a-mi-đan có thể xuất hiện các đám xuất tiết trong dạng thanh dịch, hoặc có chấm trắng (chấm mủ), hoặc có mảng trắng bợt như kem lau thì mất để lộ nền niêm mạc sung huyết (giả mạc mủn). Đôi khi trong các trường hợp nặng thấy a-mi-đan sưng to, trong các hốc chứa đầy mủ trắng.

- Căn nguyên quan trọng trong nhóm này là liên cầu khuẩn. Ngoài ra còn có virus và nấm.

- Trong nhiều trường hợp, việc chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết bêta không dễ dàng trên lâm sàng. Chỉ với các dấu hiệu lâm sàng, việc phân định viêm họng do virus hay do vi khuẩn nhiều khi khó khăn.

Bảng 2. Các biểu hiện viêm họng do liên cầu và virus

Viêm họng do liên cầu khuẩn	Viêm họng do virus
- Hạch to vùng cổ trước, nắn đau - Sốt đột ngột - Họng rất đỏ	- Kèm theo các triệu chứng viêm kết mạc, viêm mũi và viêm phế quản - Ho - Hạch ở vùng cổ sau

- Các tiêu chuẩn Centor có giá trị giúp định hướng viêm họng do liên cầu trên lâm sàng ở bệnh nhân người lớn (trên 15 tuổi):
+ Sốt trên 38⁰C
+ Không ho
+ Xuất tiết trên a-mi-đan
+ Hạch dưới hàm

Bảng 3. Liên quan tiêu chuẩn Centor và khả năng viêm họng liên cầu

Số tiêu chuẩn Centor đạt được	% bệnh nhân bị viêm họng liên cầu
	2-3
1	3-7
2	8-16
3	19-34
4	41-61

Tuy nhiên cho dù đạt được cả 4 tiêu chuẩn Centor thì cũng chỉ có 41-61% các trường hợp là viêm họng do liên cầu khuẩn.

4.3. Viêm họng giả mạc
- Ngày càng ít gặp hơn, thường do hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và bạch hầu.

- Phía trên bề mặt a-mi-đan và niêm mạc họng miệng có lớp màng trắng ngà hoặc xám, dai, dày và dính với niêm mạc bên dưới, đôi khi lan rộng toàn bộ họng.

- Hạch cổ có thể sưng to, nhiều khi nhìn thấy cổ biến dạng.

- Các biểu hiện khác giúp định hướng bệnh như sốt cao hay sốt nhẹ, hạch to tại chỗ hay hạch to toàn thân, sưng phù màn hầu hoặc không, phát ban ngoài da, lách to...

4.4. Viêm họng nổi mụn
- Hiếm gặp, thường do virus như các virus herpes hay coxsackie A

- Mụn nước (sau có thể bội nhiễm chuyển thành mụn mủ) mọc thành từng đám hoặc chỉ thấy tổn thương thứ phát là loét rất nhỏ có nhiều vòng nhỏ ban đỏ đồng tâm xung quanh.

- Trong trường hợp viêm họng do virus herpes thường kèm theo viêm miệng lợi.

- Với căn nguyên coxsackie A (herpangina) thường ở trẻ nhỏ (1-7 tuổi) vào mùa hè. Bệnh nhân có sốt, đau họng vừa phải, các mụn nước rất nhỏ tập trung ở các trụ và màn hầu, không có tổn thương niêm mạc miệng. Tình trạng này hết sau vài ngày.

4.5. Viêm họng loét-hoại tử
- Ít gặp, thường do viêm họng Vincent, viêm họng trên nền bệnh máu, loét (chancre) giang mai ở a-mi-đan. Cần chú ý phân biệt ung thư a-mi-đan (chỉ định sinh thiết khi không đáp ứng với điều trị kháng sinh).

- Điển hình thì tổn thương ở một bên, ổ loét đáy đen rỉ dịch, mùi thối. Đôi khi có hình thái viêm tấy hoặc trên bề mặt có phủ giả mạc.

- Viêm họng Vincent
+ Do sự kết hợp của 2 vi khuẩn kỵ khí: Fusobacterium necrophorum và một xoắn khuẩn giống Borrelia.
+ Bệnh nhân có hơi thở thối đặc trưng. Sốt thường không cao. Thường có sưng hạch cùng bên tổn thương. Chẩn đoán nhờ soi thấy xoắn khuẩn hình thoi.
+ Điều trị sớm kháng sinh giúp tránh được biến chứng viêm tấy a-mi-đan và viêm tắc tĩnh mạch cảnh trong (hội chứng viêm họng-nhồi máu phổi của Lemierre).

- Viêm họng trên nền bệnh máu: thường kèm theo các tổn thương khác ở miệng, diễn biến kéo dài. Chẩn đoán nhờ xét nghiệm huyết học.

- Loét (chancre) ở a-mi-đan: loét không sâu lắm, xuất hiện trên a-mi-đan đại thể bình thường, ít đau, có thâm nhiễm cứng. Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện xoắn khuẩn giang mai ở bệnh phẩm a-mi-đan hoặc chọc hút hạch địa phương. Phản ứng huyết thanh chuyển dương tính từ ngày 8-14.

5. Chẩn đoán phân biệt
Mục đích chính của chẩn đoán viêm họng cấp là phát hiện được viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A để điều trị và tránh hoặc hạn chế điều trị viêm họng do các căn nguyên khác, đặc biệt do virus.

5.1. Liên cầu khuẩn nhóm A
- Đây là mầm bệnh đang được quan tâm do việc điều trị kháng sinh thích hợp có thể rút ngắn thời gian bị bệnh, tránh được biến chứng thấp tim cũng như viêm cầu thận và phòng được di chứng viêm hóa mủ.

- Biểu hiện lâm sàng: đột ngột xuất hiện đau họng, xuất tiết a-mi-đan, hạch cổ sưng đau và sốt. Thường không có ho và chảy mũi.

- Các tiêu chuẩn Centor có vai trò tiên đoán lâm sàng với giá trị tiên đoán âm tính hợp lý và giá trị tiên đoán dương tính chấp nhận được.

5.2. Cúm
- Virus cúm có thể điều trị được, lây truyền dễ dàng và có ý nghĩa quan trọng về mặt dịch tễ học.

- Biểu hiện lâm sàng có thể dùng để phân biệt bao gồm đau họng (biểu hiện hay gặp hơn so với các viêm họng do virus khác), có mối liên quan dịch tễ, sốt và đau mỏi người.

5.3. Tăng bạch cầu đơn nhân EBV
- EBV và CMV là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp tăng bạch cầu đơn nhân. Tuy nhiên, HIV và các mầm bệnh khác cũng có thể gây bệnh cảnh tương tự.

- Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân thường có lách to, hạch to, mệt dai dẳng, sút cân và viêm gan.

- Viêm họng và xuất tiết a-mi-đan có thể nổi trội. Chẩn đoán sẽ dễ hơn khi viêm họng dai dẳng hơn các tình trạng viêm họng thường gặp khác.

- Ngoài hạch cổ trước to và đau, bệnh nhân thường còn có hạch to đau vùng cổ sau.

5.4. Nhiễm HIV tiên phát
- Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính có biểu hiện gần giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do EBV.

- Biểu hiện lâm sàng: sốt, sụt cân, hạch to và lách to. Xét nghiệm thường có hạ bạch cầu lymphô và tăng men gan.

- Chẩn đoán bằng đếm tải lượng virus HIV > 10.000 bản sao/ml.

5.5. Neisseria gonorrhoeae
- Đây là nguyên nhân tương đối hiếm gây viêm họng.

- Phần lớn các trường hợp nhiễm không có biểu hiện triệu chứng.

5.6. Mycoplasma pneumoniae
- Vi khuẩn này gây viêm họng thường kèm theo viêm phế quản cấp.

- Bệnh nhân chủ yếu là người trẻ tuổi, tiền sử khỏe mạnh.

5.7. Chlamydophila pneumoniae
- Vi khuẩn chủ yếu tấn công người trẻ tuổi có tiền sử khỏe mạnh.

- Khi bị viêm họng bệnh nhân thường có thêm các triệu chứng của viêm phế quản cấp, đôi khi viêm phổi.

5.8. Corynebacterium diphtheriae
- Tác nhân gây bệnh bạch hầu này có thể gây viêm họng, mệt mỏi và sốt nhẹ.

- Điển hình thì bệnh khởi phát từ từ. Giai đoạn đầu của bệnh có xuất tiết nhẹ và hồng ban ở họng.

- Đặc trưng của bệnh bạch hầu là giả mạc trắng xám, dai và khó bóc, bóc dễ chảy máu. Giả mạc xuất hiện ở ít nhất 1/3 số bệnh nhân.

6. Xét nghiệm
- Ngoáy họng cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết bêta. Bên cạnh đó, ngoáy họng cấy còn giúp phân lập xác định các mầm bệnh vi khuẩn khác gây viêm họng. Tuy nhiên, cấy phải mất 24-48 giờ để vi khuẩn mọc và định danh nên nhiều nơi đã sử dụng rộng rãi test nhanh xác định kháng nguyên liên cầu với mẫu bệnh phẩm ngoáy họng (độ nhạy: 80-90%; độ đặc hiệu: 90-100%).

- Phản ứng huyết thanh: thường tìm sự tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể kháng streptolysin O (ASLO), anti-deoxyribonuclease B, hyaluronidase, streptokinase hoặc nicotinic acid dehydrogenase. Mức ASLO thường tăng trên 300 U/ml trong nhiễm liên cầu khuẩn cấp tính và đạt đỉnh điểm trong vòng 2-3 tuần. Như thế phản ứng huyết thanh ít có ý nghĩa trong xử trí viêm họng cấp do liên cầu do phải chỉ định sử dụng kháng sinh trước khi hiệu giá kháng thể tăng đến mức chẩn đoán được.

- Ngoáy họng nhuộm soi có thể giúp sơ bộ định hướng tác nhân gây bệnh như nấm, trực khuẩn bạch hầu, xoắn khuẩn hình thoi, xoắn khuẩn mảnh...

- Công thức máu có giá trị sơ bộ định hướng nhóm tác nhân gây bệnh vi khuẩn hay virus dựa trên quan sát số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính.

7. Điều trị
- Người thầy thuốc thường nghĩ bệnh nhân đau họng đến khám sẽ thất vọng nếu không được cho dùng kháng sinh. Mong muốn hết đau là một chỉ điểm tiên đoán mạnh việc bệnh nhân hy vọng được cho dùng kháng sinh. Điều này gợi ý nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau cho dù bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để dùng kháng sinh hoặc không.

- Lý do để điều trị kháng sinh:
+ Phòng ngừa thấp tim
+ Tránh áp-xe quanh a-mi-đan
+ Giảm triệu chứng : có lẽ rút ngắn được thời gian triệu chứng khoảng 1 ngày.
+ Phòng lây nhiễm, nhất là ở trẻ em.

- Việc chỉ định điều trị kháng sinh cần cân nhắc giữa giá thành và nguy cơ của việc điều trị dưới mức cũng như quá mức.

- Mặc dù đã có nhiều chiến lược kháng sinh đối với viêm họng được đưa ra nhưng cho đến nay vẫn chưa có được cách tiếp cận tối ưu cuối cùng đối với điều trị viêm họng người lớn.

- Tuy nhiên xu hướng chung vẫn là :
+ Không nên điều trị kháng sinh cũng như làm xét nghiệm chẩn đoán cho những bệnh nhân chỉ có dưới 2 tiêu chuẩn Centor.
+ Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm mà nên dùng kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
+ Trong trường hợp không thể tiến hành xét nghiệm vi sinh, có thể dùng :

• Penicillin uống (Penicillin V) 25.000 UI/kg/ngày chia 4 lần trong 10 ngày. Thuốc có hiệu quả tốt trên liên cầu khuẩn, giá thành rẻ, phổ hẹp và ít độc tính.
• Các cephalosporin thế hệ I hoặc II: nhược điểm giá thành cao, phổ rộng.
• Các macrolid: có thể dùng cho các trường hợp dị ứng penicillin. Tuy nhiên khả năng liên cầu khuẩn kháng thuốc nhóm này ngày càng tăng cao.

​ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai